COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

Formulário de Intervenção Farmacêutica

1. Dados do Paciente

Nome: *

Prontuário:

Data de Nascimento:

Sexo:

M F Outro

Leito/Unidade:

Alergias conhecidas:

Peso (kg):

Altura (cm):

2. Dados da Prescrição

Data da Prescrição:

Prescritor:

Medicamento(s) envolvido(s):

Via de administração:

Dose/Frequência:

Duração prevista:

4. Descrição da Intervenção

Descrever a situação identificada e os motivos da intervenção:

Conduta/Intervenção realizada:

5. Aceitação da Intervenção

A Intervenção foi:

Aceita Parcialmente aceita Não aceita

Profissional que avaliou:

Função:

Data/Hora da resposta:

Justificativa (se não aceita ou parcialmente aceita):

6. Orientações e Acompanhamento

Orientações fornecidas ao paciente/equipe:

Acompanhamento necessário:

Sim Não

Qual/Quando:

7. Responsável pela Intervenção

Nome do Farmacêutico:

CRF:

Unidade/Setor:

Contato:

Assinatura do Farmacêutico:

Assine aqui com o dedo ou o mouse

Carimbo:

CLASSIFICAÇÃO DA INTERVENÇÃO (para fins de indicadores)

Preventiva (antes da administração) Corretiva (após administração, antes de dano) Mitigadora (após dano ou potencial dano)

Os dados informados neste formulário devem ser utilizados exclusivamente para fins assistenciais, administrativos e de registro da intervenção farmacêutica, observando as políticas de privacidade e proteção de dados da instituição.